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Osteoarthritis of dog
犬髕骨脫位是寵物臨床常見的疾病，在各種致病因素的作用下，導致患犬髕骨無法位于滑車溝內的正常解剖位置，無法正常維持并參與膝關節的伸縮運動機能，從而出現不同程度的行走機能障礙，患肢行走呈現不同程度的跛行，甚至癱瘓。本研究通過理學檢查結合X線對196例犬髕骨進行診斷評估(Ⅱ級脫位有103例，占52.55%;Ⅲ級脫位84例，占42.86%;Ⅳ級有9例，占4.60%)，并分別采取相應的修復術(滑車溝加深術、股四頭肌游離術、囊外“8"字人工韌帶抗旋轉術、脛骨結節移位術以及股二頭肌游離術的組合)治療，結果193例康復，3例未康復(1例并發前十字韌帶斷裂，2例并發慢性退行性關節疾病)，康復率達98.47%。
1 診斷方法
1.1 髕骨脫位診斷
1.1.1 髕骨脫位理學檢查
臨床上，根據理學檢查動物跛行情況及髕骨位置分級標準如下表1。
表1 髕骨脫位臨床分級標準
1.1.2 髕骨脫位影像學檢查
患犬仰臥位保定，兩后肢拉直內旋，腹背位片按照髖關節評估的方法標準擺位，側位片按照內外側擺位，膝關節屈曲成90度投射X線檢查。X線正位片除可見脫出的髕骨是位于股骨內側或外側外，還可見滑車溝的深淺、脛骨近端轉位及股脛關節角度等異常。對手術方案的制定、術后預后有著重要的作用。
1.2 康復的判定
術后6個月內定期復查，通過臨床癥狀、理學檢查及X線檢查，行走正常、無明顯跛行、無髕骨脫位復發者判定為康復，否則判定為未康復。
2 手術方法
2.1 滑車溝再造
保持膝關節最大屈曲，滑車溝向上朝向術者，衡量髕骨的寬度以確定再造后的滑車溝的寬度，用骨鋸于兩側滑車脊向滑車溝內傾斜45°，鋸開滑車脊，兩側滑車脊鋸開相通，取出滑車軟骨。用滅菌濕潤紗布將其包裹，骨挫將滑車溝磨均勻，滑車溝形成原來的傾斜角度。夾取髕骨韌帶，將髕骨復回滑車溝內，檢驗滑車溝的寬度、深度是否合適，確保髕骨能完全在滑車溝內，滑車脊與髕骨等高為宜。
2.2 股四頭肌游離及囊外固定
以髕骨韌帶為起點，將股四頭肌沿著股骨向近端大轉子方向鈍性分離，獨立出股四頭肌。將膝關節做伸屈運動，使股四頭肌能保持游離并且與髕骨、脛骨粗隆點在一條直線上。分離脛骨粗隆內外側的軟組織，暴露出脛骨粗隆，將骨鉆于脛骨粗隆近端鉆一小圓孔，孔直徑稍微大于人工韌帶的直徑為宜。將人工韌帶線穿入圓針，于股骨外側環形穿過籽骨后方，于籽骨前方穿出，向下牽拉韌帶線確保韌帶線能固定緊靠于籽骨;繼續將韌帶線環繞膝關節，于預先鉆好的脛骨粗隆孔穿出，與韌帶線另一端并攏相交，牽拉韌帶兩端，使韌帶線形成“8”環形。分別握住股骨遠端及脛骨近端，做膝關節彎曲旋轉運動，根據膝關節游離度確定人工韌帶囊外固定的松緊度，最后兩端打結固定。在本過程中，主要通過以下兩個方面評估韌帶的松緊度：1、膝關節旋轉游離角度縮小，髕骨不被牽拉出滑車溝之外；2、膝關節可以做最大的伸屈運動。
2.3 脛骨結節移位
將膝關節倣屈曲，脛骨與股骨垂直90°，掌骨緊貼于手術床水平面，用骨膜剝離器剝離附著于脛骨粗隆內側的肌肉組織，暴露出脛骨粗隆。將骨鑿放置于脛骨粗隆上方，將脛骨粗隆鑿出一長條形塊狀。將膝關節伸直，仔細觀察股四頭肌、髕骨以及分離的脛骨結節是否處于一直線，根據股四頭肌與髕骨直線方向來調整脛骨結節平移的程度和位置。將克氏針垂直于脛骨結節植入，穿透骨骼后將克氏針折彎，剪斷克氏針。部分犬以同樣的方法植入第二根克氏針加固脛骨結節。部分犬則需要于脛骨下端穿一孔，“8”字型環扎克氏針以提高克氏針及脛骨結節的穩定性。
2.4 股二頭肌游離
自股骨后側面至脛骨后側面鈍性分離出股二頭肌，注意避開坐骨神經及隱靜脈，分離出與股二頭肌附著的軟組織，做膝關節伸展，確保膝關節可以完全伸直。
3.結果
3.1 病例資料總結
表2、3顯示：在196例中(單個患肢為1例，如果雙側脫位，則按照2例計算)中，Ⅱ級脫位103例(52%)，Ⅲ級脫位84例(43%)，Ⅳ級脫位9例(5%)。外側脫位73例(37%)，內側脫位123例(63%)。品種分布上，貴賓犬175例(89.29%)，博美犬9例(4.59%)，吉娃娃犬6例(3.06%)，雜交犬5例(2.04%)拉斯加犬1例(0.51%)。
表2 196例髕骨脫位級別、類型及術后康復情況
表3 196例髕骨脫位品種分布及術后康復情況
注：康復是指術后6個月內無髕骨脫位復發現象，行走機能正常，無明顯跛行;康復率=康復數占各分類總數的百分比。
表4顯示：單純的滑車溝加深術可以修復由于滑車溝過淺引起的脫位，Ⅱ級脫位較常用;股四頭肌游離術可以釋放肌肉的力學；由于長期的髕骨脫位導致膝關節過度扭曲，囊外“8”字人工韌帶抗旋轉術可以矯正膝關節過度的旋轉力量；2例Ⅳ級脫位膝關節無法伸直，采取股二頭肌游離釋放膝關節屈曲力后，膝關節可以伸直。
表4 196例髕骨脫位不同手術方案康復情況
注：A：滑車溝加深術；B：股四頭肌游離術；C：囊外“8”字人工初帶抗旋轉術；D：脛骨結節移位術；E:股二頭肌游離術。
3.2 手術效果總結
3.2.1 病例1
圖1為一未成年貴賓犬的術前X線片，腹背位片顯示雙側髕骨內脫，兩側脛骨近端均有灣曲，關節間隙不均勻；右側髕骨內脫位與股骨髁完全重疊；左側脛骨結節生長板未閉合，髕骨內脫位與部分滑車脊重疊。左側行滑車溝加深術+股四頭肌游離術，右側行滑車溝加深術+股四頭肌游離術+脛骨結節移位術后，術后7天X線片可見兩側髕骨均位于滑車溝內，股骨遠端與脛骨近端水平面相平行，關節間隙大小均勻，克氏針固定右側移位的脛骨結節，脛骨結節生長板未閉合，脛骨近端生長板清晰可見，亦有不閉合(見圖2)。
圖1 病例1第一次術前X線片
圖2 病例1第一次術后X線片
病例1術后56日復查時，左側恢復良好未見異常，右側出現跛行，X線片顯示右側髕骨內脫，脛骨近端完全變形，同日拆除克氏針并實施股二頭肌游離術，二次術后當日X線片顯示右側髕骨位于滑車溝內，術后89天再次復查髕骨仍位于滑車溝內，恢復良好未見異常(見圖3)。
圖3 病例1第二次術前術后X線片
（從左至右分別為：術前、術后當日、術后89日）
3.2.2 病例2
病例2為一13歲齡博美犬，術前X線片顯示右側髕骨外脫，扭轉脛骨粗隆外旋，左側髕骨則內脫；右側滑車脊表面不規則，髕骨下方脫位于膝關節腔；左側滑車脊表面有不規則不透明度增加的影響（見圖4）。鑒于患犬左側患肢未出現明顯異常，僅對右側實施滑車溝加深術+股四頭肌游離術，術后X線片顯示右側髕骨位于滑車溝內，動物恢復良好。
圖4 病例2術前X線片
圖5 病例2術后X線片
3.3 膝關節病變
發生髕骨脫位后，膝關節病變可見滑車脊外側形成骨贅，但內表面仍正常;兩側股骨髁末端軟骨有凹陷，滑車溝內生成新關節軟骨且與滑車溝牽系;滑車脊外側軟骨磨損缺失;髕骨體積縮小，髕骨表面有磨損，滑車溝內有關節軟骨新構成，滑車脊內側表面軟骨亦有磨損;股骨末端部分關節軟骨變性，生成少量骨贅(見圖6)。
圖6 膝關節病變圖片
3.4 術后并發癥
3.4.1 前十字韌帶斷裂
術后X線片可見關節腔隙內不透明度增加，充滿關節液，關節腔腫脹，脛骨相對股骨遠端前傾位移，提示關節積液及前十字韌帶斷裂(見圖7)。
圖7 前十字韌帶斷裂X線片
3.4.2 退行性關節疾病
X線片顯示股骨遠端及脛骨近端均有大量不規則不透明度增加之影像，膝關節腔內有不透明度增加影像，關節腔隙腫脹，提示有關節炎，關節退行性病變形成(見圖8)。
圖8 退行性關節疾病X線片
4 討論
4.1 犬髕骨脫位的發病機理
髕骨脫位是小型犬常見的外科疾病，好發于貴賓、博美、吉娃娃等品種，可分為遺傳性及后天性因素。遺傳性因素主要是由于滑車溝先天性發育較淺，關節囊松弛使得髖骨易游離出滑車溝之外，髖關節發育不良導致下肢運動不協調，長期引起股骨、脛骨發育彎曲變形、肌肉群變相運動牽拉髕骨脫位。后天性則常見于外傷引起的膝關節側韌帶損傷斷裂，膝關節過度松弛、過度旋轉運動，導致髕骨游離出滑車溝。在本病例196例(按照單個患肢計算)髕骨脫位病例中，貴賓占89.29%，博美占4.59%，吉娃娃占3.06%，雜交犬占2.04%，阿拉斯加占0.51%。其中除阿拉斯加是由于外傷導致膝關節外側副韌帶斷裂過度旋轉引起外脫外，其他小型犬只髕骨脫位主要因滑車溝過淺所致。
4.2 髕骨脫位手術方案
觀察患犬步態，四肢協調性，側臥做膝關節旋轉、伸屈運動檢查，觸診滑車溝內深度，以判定髕骨脫位類型及原因。鎮靜狀態下，進行標準擺位X線檢查，結合影像，綜合評估髕骨脫位情況，是否并發關節炎，骨關節面磨損，骨質增生等。采取幾何作圖法，以股骨近端點與遠端點連接成一條直接、股骨關節橫切面為一直線，脛骨近端關節面為一直線，如果三條直線相交夾角大于30°，則需要采取截骨矯形術，以確保三點一線。
臨床理學檢查、影像學評估用以評估脫位的病因及力學關系，以便采取不同的手術方案，最終確保髕骨位于滑車溝內，股骨中點，髕骨及脛骨粗隆點的作用力位于一條直線。本文中一例阿拉斯加髕骨Ⅱ級外脫是由于外側副韌帶斷裂、關節過度旋轉所致，僅通過單純囊外“8"字人工韌帶抗旋轉術及達到治療目的。
4.3 髕骨脫位整復術的注意事項
髕骨脫位整復術應特別注意以下方面：
(1)切口位置：一般與髕骨脫位同側，如內脫則采取內側切口，外脫則采取外切口，內脫位側肌肉軟組織及關節囊較密集牽拉髕骨韌帶，需要切開釋放。
(2)關節附屬結構檢查：關節囊切開后，需檢查前十字韌帶、半月板、關節軟骨面是否存在病變，術后預后不良，必要時需采取相應的措施。
(3)滑車溝加深過程中，膝關節呈屈曲狀，注意保護前十字韌帶，同時使用滅菌生理鹽水給予降溫。
(4)穩定性檢查：創口縫合前，多次通過膝關節伸曲旋轉運動，檢查髕骨能否穩定于滑車溝內。
4.4 并發癥
長期髕骨脫位的并發癥主要有：前十字韌帶斷裂、退行性關節疾病、關節炎、關節積液、軟骨磨損缺失、滑車溝凹凸不平、關節僵硬、肌肉萎縮、肌肉伸縮疼痛、關節僵持、股骨及脛骨變性彎曲。本試驗研究中發現4例犬有并發癥，分別是關節僵硬、骨贅生成、髕骨萎縮、軟骨磨損、軟骨變性。并發癥的出現増加了手術的難度，此外術后恢復也較綬慢。
修復術亦有并發癥：前十字韌帶斷裂、退行性關節疾病、關節炎、關節積液、軟骨磨損缺失或并行、滑車溝凹凸不平肌肉萎縮、肌肉伸縮疼痛。本研究試驗犬中，有3例有并發癥，如前十字韌帶斷裂、關節軟骨磨損變性、關節伸展疼痛。有一例阿拉斯加犬采取囊外“8”字人工韌帶抗旋轉術，但術后隨著膝關節的伸展運動人工韌帶會摩擦肌肉組織疼痛，術后63d內患肢嚴重懸跛，二次手術移除人工韌帶線，但外側肌肉組織重建起到抗旋轉的作用，膝關節旋轉角度正常，無髕骨脫位現象。
